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佛山医保改革 居民医疗报销比例提高至90%左右

2016-09-12 08:04:35 来源: 珠江时报(珠江)
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珠江时报讯(见习记者/黄源力)为进一步深化医疗保障体制改革,构建一体化的基本医疗保险体系,市人社局草拟了《佛山市关于推进基本医疗保险一体化改革方案(征求意见稿)》(以下简称《方案》),面向社会征求意见。市民可通过信件、传真或者电子邮件等方式,向市人社局提出意见或建议,截止日期为9月18日。

根据《方案》,从明年1月1日起,我市将建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险一体化医保制度,改革后不再区分职工医保和居民医保,居民医疗待遇将会提高到与职工一致,政策范围内报销比例达到90%左右。

佛山医保改革 居民医疗报销比例提高至90%左右

不再区分职工医保和居民医保

《方案》将按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理的思路,大力推行医疗保险一体化改革。整合现行的职工医疗保险和居民医疗保险(含门诊)两项制度,建立由基本医疗保险一档、二档构成的医疗保险一体化制度,将居民医疗待遇提高到与职工一致水平。

基本医疗保险一档包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇;二档包括一档待遇和个人账户待遇。

居民身份的参保人只参加一档,职工身份的参保人可参加一档或者二档,由用人单位整体选择。

“目前我市GDP达到中等发达国家标准,各级政府有能力提供财力保障,企业和群众也有能力参与改革,并且我们拥有坚实的政策基础,这是我市推进医保一体化的条件。”市人社局副局长刘国斌介绍说,这将是惠及我市500万参保人的一项改革方案。

居民医疗报销比例提高至90%左右

《方案》提出,建立医保基金与

经济发展水平相适应的筹资机制,职工费率以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数,居民费率以我市上上年度可支配收入为基数。

一档职工身份总费率为4.5%,其中职工个人为0.5%,用人单位为4%;居民个人为1.2%,财政补贴部分用3年时间达到2.8%,分别为2017年1.8%、2018年2.3%,从2019年起为2.8%。二档总费率为5.5%,其中职工个人为1.5%,用人单位为4%。

对于居民身份参保人而言,缴费略有提高,但是医疗待遇水平大幅提升,政策范围内报销比例从原来的平均75%左右提高到90%左右。

除个人账户待遇外,居民与职工可以享受一致的待遇标准,主要体现在统一住院报销待遇(含家庭病床)、统一职工和居民的门特病种数量及报销比例、建立门诊慢性病种等方面。

一体化改革后,职工身份参保人将不设等待期,从参保次月起享受待遇,连续参保未满3个月的,年度最高支付限额为5000元;连续参保满3个月的,年度最高支付限额为30万元。

改革后职工参保人个人账户金额将固化

对职工身份参保人,本次改革涉及个人账户政策调整。在职参保人个人账户划入金额按2016年12月在职个人账户划拨金额固化;符合条件的退休参保人划入金额也按2016年12月退休个人账户的划拨金额固化。

刘国斌说:“符合条件是指实施一体化改革前已享受职保退休待遇的参保人,以及改革前已参加我市职工基本医疗保险、改革后办理退休手续符合享受医疗保险待遇的参保人。对于2017年1月1日以后在我市首次参保的职工身份参保人,不论参加一档还是二档,退休后也不再发放个人账户,这是一个制度性突破。”

以2017年为例,一档参保人若选择参加一档,个人年缴309元,比2016年少缴690元,将不建立个人账户。若选择参加二档,个人年缴927元,比2016年少缴62元,会继续保留个人账户,但以现行标准固化,即参保人在职时每月按115.4元发放个人账户。退休后符合条件的参保人每月划拨123.6元,已退休参保人视为二档参保人,同样按123.6元的标准发到放个人账户。个人账户的金额依然由个人支配,用于两定机构的医疗消费,直至用完为止。

居民与职工享受一致的待遇标准

统一住院报销待遇

(含家庭病床)

1 职工参保人将不分在职和退休,统一报销比例和起付线,起付线分别是一类医疗机构300元/次,二类医疗机构600元/次,三类医疗机构1200元/次。

报销比例分别是一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%,其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全透析治疗、腹膜透析治疗在三类医疗机构的报销比例为90%。

2 统一门特待遇

统一职工和居民的门特病种数量及报销比例,报销比例与住院一致,重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%;不设起付线;年度限额分为三档,低档限额为4500~5500元,中档限额4万~4.5万元,高档限额为10万元。

3

建立门诊慢性病种

从原来的门诊特定病种中选取几种慢性疾病,如慢性肝炎、高血压病2期、脑血管疾病后遗症等列为门诊慢性病种,不设起付线,报销比例分别为一类医疗机构85%,二类医疗机构80%,三类医疗机构75%,年度限额为4500~5500元。

4

普通门诊待遇

取消“居民门诊基本医疗保险制度”,普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一,实行市级统筹。引导参保人主动基层就医,报销比例分别为:一类医疗机构为90%,二类医疗机构为70%,三类医疗机构为40%。

5

一次性生育医疗补贴

阴式分娩从1000元提高到1500元,剖宫产及双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。

6 提高大病保障待遇

在大病保险“二次报销”的基础上,拟将最高支付限额从20万元提高到30万元,并拓展大病保险药品目录,按照省卫计委《关于印发广东省癌症防治三年行动计划(2015~2017年)的通知》要求选定部分肿瘤疾病,将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。

董晓丹 本文来源:珠江时报 责任编辑:董晓丹_NO8665

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